INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN
El Dr. José María Regalado Pedrajas nos cuenta que, las alteraciones ovulatorias están presentes en un 20-25% de las parejas con problemas de fertilidad, siendo, además, la primera causa de infertilidad femenina,

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GENERALIDADES Y ETIOLOGÍA

Tanto para entender la inducción de la ovulación como cuando nos planteamos una aproximación terapéutica en las pacientes, es muy útil conocer la etiología de la disovulación.

CLASE 1: hipogonadismo hipogonadotrópico (amenorreas secundarias hipotalámicas).

CLASE 2: amenorrea normogonadotrópica y normoestrogénica (SOP).

CLASE 3: hipogonadismo hipergonadotropo (fallo ovárico precoz).

HIPERPROLACTINEMIA: los niveles elevados de prolactina están relacionadas con 5-10% de las disovulación por inhibición de la secreción de gonadotropinas, por alteraciones en la GnRH.

PRINCIPIOS DE LA INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

-Se debe elegir el método de inducción de acuerdo con la causa y teniendo en cuenta los costes y riesgos de cada técnica.
-El objetivo es favorecer el desarrollo de un solo folículo principal para conseguir una gestación única por ser lo más beneficioso en términos de resultados frente a riesgos.
-Proponer primero las terapias menos invasivas y más seguras según la causa de la anovulación y el estudio de la reserva ovárica con el fin de evitar el síndrome de hiperestimulación ovárica, especialmente en pacientes SOP.
-La inducción de la ovulación se debe proponer como la primera estrategia en pacientes disovuladoras porque tiene buenas tasas de embarazo y porque es menos costosa e invasiva que las técnicas de reproducción asistida.

ESTRATEGIA SEGÚN CAUSA

AMENORREAS HIPOTALÁMICAS: en principio, al haber hipoestrogenismo, no es esperable que el citrato de clomifeno sea efectivo en estas pacientes.

SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS: cuando se asocia con sobrepeso, se debe recomendar bajar de peso previamente a proponer inducción a la ovulación porque, muchas veces, pequeñas pérdidas en el peso corporal (5-10%) permiten que se restituyan los ciclos ovulatorios y se evitaría la inducción a la ovulación en pacientes con alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.

FALLO OVÁRICO PRECOZ: en estas pacientes no se debería indicar la inducción de la ovulación. Se han propuesto terapias para el aumento de población de ovocitos sin que tengamos evidencia de su eficacia por el momento.

AGENTES TERAPÉUTICOS

METFORMINA: Se ha visto que la administración en pacientes con SOP e favorece el retorno de los ciclos regulares y de la ovulación, pero no parece que aumente la tasa de recién nacido vivo.

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: Usados para disminuir la secreción de prolactina. De elección es la cabergolina, que0 es más selectiva de los receptores D2 de las células lactotropas, por lo que tiene menos efectos secundarios que la bromocriptina.

LETROZOL: Inhibidor de la aromatasa. Disminuye la conversión de andrógenos a estrógenos en los adipocitos, por lo que se reduce el efecto inhibidor de los estrógenos a la secreción de la FSH en la hipófisis.

Posología: se comienza con una dosis de 2,5 mg v.o. del día al 3 al 7 del ciclo. Si no se determinara ovulación, se subiría la dosis a 5 y, si fuera necesario, a 7,5 mg en los ciclos posteriores.

Eficacia comparada con CC: se ha determinado estudios aleatorizados que el letrozol presenta una mayor tasa de ovulación y de recién nacido vivo (27,5%: RR 1,44).

El letrozol tiene otras ventajas teóricas frente a citrato de clomifeno:
-Más ovulaciones únicas por lo que se prevé menor tasa de embarazo múltiple (si bien, los estudios no han encontrado diferencias significativas)
-No tiene efecto antiestrogénico sobre el endometrio y, por lo tanto, no produce las alteraciones endometriales que se relacionan con el citrato de clomifeno.

CITRATO DE CLOMIFENO: Pertenece al grupo de los SERM (por lo que tiene actividad agonista o antagonista de los estrógenos según el tejido).

Posología: Su administración normalmente es de 50 mg vo desde el día 5 de ciclo ya sea natural o inducido con progesterona y, normalmente, durante otros cinco días.

Monitorización: No todos los autores estiman necesario realizar controles ecográficos cada ciclo a pesar de que se ha visto que reduce las tasas de gestación múltiple.

Eficacia y seguridad: se estima que induce la ovulación en el 80% de las disovuladoras SOP.

ESTIMULACIÓN CON GONADOTROPINAS: Es el tratamiento recomendado cuando los anteriores fallen o no estén indicados. Se tratará en otro vídeo.

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